Een LEIFkaart aanvragen

Gegevens van de aanvrager

Voornaam

Familienaam

Identificatienummer van het rijksregister

Beschikbare verklaringen

Aanvinken wat van toepassing is

voorafgaande negatieve wilsverklaring

voorafgaande wilsverklaring euthanasie (enkel geldig bij coma)

verklaring inzake donatie lichaamsmateriaal

verklaring inzake de wijze van teraardebestelling

document "Lichaam schenken aan de wetenschap"

Wij adviseren uitdrukkelijk om op uw LEIFkaart een contactpersoon te vermelden die ook in het bezit is van uw wilsverklaringen.

Voornaam

Familienaam

Telefoonnummer / GSM

Gebruik enkel cijfers, geen spaties, punten of andere tekens.

Extra telefoonnummer / GSM

Optioneel

Voornaam

Familienaam

Telefoonnummer / GSM

Gebruik enkel cijfers, geen spaties, punten of andere tekens.

Extra telefoonnummer / GSM

Optioneel

Deze gegevens worden NIET op de LEIFkaart vermeld.

Residentie / gebouw

Optioneel: enkel invullen indien van toepassing

Straat

Nummer/bus/toevoeging

Postcode

Woonplaats

E-mailadres

Naar dit e-mailadres sturen we de bevestiging van uw aanvraag.

Extra e-mailadres

Optioneel

Telefoonnummer / GSM

Ik ga akkoord met het privacy beleid

Voor bijkomende informatie en hulp bij het opstellen van uw wilsverklaringen:

Of bij deze partners van LEIF: